MÜTTERSTERBLICHKEIT

Mütter ohne Schutz

Die Müttersterblichkeit ist heute weltweit praktisch ebenso hoch wie vor Jahrzehnten. Der langsame Fortschritt ist ein Skandal, argumentiert New Internationalist-Redakteur Chris Brazier.

Meine Bekannte Habibu aus einem Dorf in Burkina Faso ist bei einer Geburt gestorben - verblutet. Sie hatte eben wieder geheiratet, nachdem sie sich jahrelang als Witwe allein um ihre Kinder gekümmert hatte, und wollte ihre neue Ehe mit einem Baby festigen. Sie hätte das nächste Gesundheitszentrum aufsuchen können, für Schwangerschaftsuntersuchungen und für die Geburt, und sie hätte es auch tun sollen - als ich das letzte Mal dort vorbei kam, war in der Geburtshilfeabteilung noch keine Mutter bei einer Geburt gestorben. Aber sie entschied sich dagegen - weil ihre früheren Kinder alle gesund zuhause zur Welt kamen, aber auch weil diese Untersuchungen Geld kosten, und selbst kleinste Beträge sind von einer Familie, die von der Subsistenzlandwirtschaft lebt, nur schwer aufzutreiben.

Nur eine Geschichte - aber eine, die sich weltweit täglich im Schnitt 1.500-mal wiederholt, mit besonders schrecklicher Regelmäßigkeit in Afrika und Südasien. In anderen Fällen mag das Problem nicht eine Blutung sein, sondern eine Situation, die einen Kaiserschnitt erfordert, der aber nicht vorgenommen werden kann. In vielen solchen Fällen wird das Kind gemeinsam mit der Mutter sterben, in anderen mag die Mutter überleben, wird aber ihr Kind verloren haben. Für jede Frau, die stirbt, erleiden 20 andere Verletzungen, Infektionen oder bleibende Behinderungen, die sogar dazu führen können, dass sie von ihren Familien und Gemeinschaften verstoßen werden (siehe Beitrag S. 35).

Während die Kindersterblichkeit weltweit stetig gesunken ist - von rund 13 Millionen Fällen 1990 auf 9,7 Millionen 2006 -, hat sich an der Müttersterblichkeit in absoluten Zahlen nur wenig verändert. Seit Jahrzehnten wird die Zahl der Müttersterbefälle auf knapp über eine halbe Million pro Jahr geschätzt. Man könnte daraus schließen, dass die Müttersterblichkeit mysteriöse Ursachen hätte, unbeeinflussbar von Medizin oder Bemühungen um Entwicklung. Doch nichts könnte weiter von der Wahrheit entfernt sein. Die Müttersterblichkeit könnte dramatisch reduziert werden, und noch dazu binnen weniger Jahre. Es bräuchte nur den entsprechenden Willen.

Nicht zuletzt deshalb wurde bei der Definition der Millenniums-Entwicklungsziele (MDG) im Jahr 2000 gerade bei der Müttersterblichkeit die Latte am höchsten gelegt. Während der Anteil der absoluten Armut halbiert und die Kindersterblichkeit um zwei Drittel reduziert werden soll, visierte man eine Verringerung der Müttersterblichkeit um drei Viertel an. Wie weit die Welt hinter dieser Vorgabe zurückbleibt, kann man der Grafik (Seite 31)entnehmen.

Hier ist die Kluft zwischen Arm und Reich am tiefsten und am empörendsten. Die Wahrscheinlichkeit, während Schwangerschaft, Geburt oder im Wochenbett zu sterben, beträgt für Frauen im Norden 1:8.000, im Süden jedoch 1:76. Noch krasser ist die Diskrepanz der nationalen Extremwerte: Das Lebenszeitrisiko einer Frau, an einer Komplikation in Zusammenhang mit einer Schwangerschaft/Geburt zu sterben, ist in Irland mit 1:47.600 verschwindend, im Niger jedoch mit 1:7 unglaublich hoch.

Todesfälle bei Geburten werden sich nicht völlig vermeiden lassen, ungeachtet der Qualität der Betreuung oder der medizinischen Einrichtungen. Aber aus den Statistiken geht klar hervor, dass es für eine Frau in den reichen Ländern im Vergleich zu früheren Generationen weit weniger riskant ist, ein Kind zu bekommen. Natürlich wird sich das bemerkenswerte Niveau der Sicherheit in Irland nicht über Nacht weltweit herstellen lassen. Aber das MDG könnte mit Sicherheit noch erreicht werden - selbst jetzt noch, obwohl nur mehr 6 der 25 Jahre übrig sind und der bisherige Fortschritt mehr als mickrig ist. Würden wir es schaffen, könnte jedes Jahr 400.000 Frauen ein unnötiger Tod erspart werden - und ihren Ehemännern, Kindern und Familien unermessliches Leid.

Bleiben zwei große Fragen. Erstens, wie könnten diese Leben gerettet werden? Und zweitens, wenn wir das wissen, warum geschieht es nicht?

Das "Wie" ist erstaunlich einfach. Das beste Mittel zur Senkung der Müttersterblichkeit (und der Sterblichkeit von Neugeborenen) besteht darin, eine professionelle Betreuung aller Geburten sicherzustellen - durch Hebammen, KrankenpflegerInnen oder ÄrztInnen. Derzeit ist das in Entwicklungsländern nur bei 59% der Geburten der Fall, am wenigsten in Südasien (41%) und Afrika südlich der Sahara (43%). Es ist kein Zufall, dass es sich dabei um die Regionen mit der höchsten Sterblichkeit von Müttern und Neugeborenen handelt. In den ländlichen Gebieten dieser Regionen ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Geburt von ausgebildetem Personal betreut wird, noch um die Hälfte geringer als in den Städten.

Die Sicherstellung einer professionellen Betreuung würde zahlreiche unnötige Todesfälle eliminieren. Um weitere Leben zu retten, müsste eine entsprechend ausgestattete Geburtshilfeklinik nahe genug sein (weniger als zwei Fahrstunden entfernt), für den Fall, dass es zu größeren Komplikationen kommt. Natürlich spielen zahlreiche andere Faktoren ebenfalls eine Rolle, darunter eine bessere Ernährung schwangerer Frauen, besserer Zugang zu Verhütungsmitteln, Besuche vor und nach der Geburt, Information der schwangeren Frauen und ihrer Familien über die Gefahrenzeichen. Wäre aber jede Geburt professionell betreut, würden die Sterblichkeitsraten drastisch fallen.

Wenn das so einfach ist, warum geschieht es dann nicht? Handelt es sich nicht um ein unumstrittenes Ziel, auf das sich die ganze Welt einigen könnte? Der mangelnde Fortschritt bei der Müttersterblichkeit legt nahe, dass die Wurzel des Übels in der benachteiligten Position zu suchen ist, in der sich Frauen in den meisten Ländern und Kulturen befinden. In Ländern mit vergleichbarer wirtschaftlicher Entwicklung ist die Müttersterblichkeit in der Regel umgekehrt proportional zum Status der Frauen - d.h., je schlechter Frauen generell behandelt werden, desto wahrscheinlicher sterben sie während Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett1.

Angesichts dieser Diskriminierung müssen Initiativen zur Verbesserung der Müttergesundheit von Maßnahmen zur Förderung von Frauenrechten und zum Schutz von Frauen und Mädchen vor Gewalt, Ausbeutung und Missbrauch begleitet sein. Mädchen in die Schule zu schicken ist eine effektive Methode, ihre zukünftige Gesundheit als Mütter (und die ihrer Kinder) zu verbessern; es hilft auch dabei, sie vor einer Verheiratung im Kindesalter und ihren unvermeidbaren Folgen wie vorzeitiger Schwanger- und Mutterschaft zu schützen. Erwiesenermaßen gründen junge Menschen mit Schulbildung eher erst dann eine Familie, wenn sie keine Teenager mehr sind, womit sie die höchsten Schwangerschaftsrisiken vermeiden, und sie bringen auch eher gesunde Babys zur Welt. Komplikationen in Zusammenhang mit Schwangerschaft und Geburten sind weltweit die wichtigste Todesursache für Mädchen zwischen 15 und 19 Jahren; 70.000 sterben jährlich daran. Noch höher sind die Risiken für Mädchen unter 15: Die Wahrscheinlichkeit, dass sie an solchen Komplikationen sterben, ist fünfmal höher als bei Frauen zwischen 20 und 302.

Da ein derart direkter Zusammenhang zwischen Frauenunterdrückung und Müttersterblichkeit besteht, müssen wir Müttergesundheit als grundlegendes Menschenrecht behandeln - besonders wenn wir die ärmsten und am stärksten marginalisierten Frauen erreichen wollen. Das Übereinkommen zur Beseitigung jeder Form von Diskriminierung der Frau (CEDAW), das von 185 Staaten ratifiziert wurde, verpflichtet Regierungen, "für angemessene und erforderlichenfalls unentgeltliche Betreuung der Frau während der Schwangerschaft sowie während und nach der Entbindung und für die ausreichende Ernährung während der Schwangerschaft und der Stillzeit" zu sorgen. Nur ganz wenige Entwicklungsländer erfüllen derzeit diese Verpflichtung.

Einer der Gründe dafür ist also die Unterdrückung der Frauen. Man darf daraus aber nicht schließen, dass nur wenig gegen die Müttersterblichkeit getan werden könnte. Der Skandal besteht darin, dass Mütter unnötig sterben, weil die Welt nicht bereit ist, die relativ bescheidenen Mittel aufzubringen, die zu ihrem Schutz erforderlich sind.

Dass die Müttersterblichkeit durch die Sicherstellung einer professionellen Betreuung aller Geburten gesenkt werden könnte, weiß man seit Jahrzehnten; sicher jedenfalls seit der WHO-Konferenz 1978 in Alma Ata, die das Konzept der Basisgesundheitsversorgung einführte. Gemeinschaften sollten mit relativ kostengünstigem Gesundheitspersonal versorgt werden, wobei man sich an dem im maoistischen China entwickelten Modell der "Barfußärzte" orientierte. Dem zugrunde lag die Annahme, dass die Gesundheitsfachleute und Hebammen in den Dörfern sich auf Kliniken, diese wiederum auf Krankenhäuser stützen können, um schwierigere Fälle zu behandeln.

Dieses völlig vernünftige Modell einer integrierten Gesundheitsversorgung, mit dem das Leben der Menschen überall im Süden hätte völlig verändert werden können, wurde aber beinahe zur Gänze fallen gelassen, weil es jenen, die in Sachen "Entwicklung" die Fäden zogen, zu teuer erschien. An seine Stelle trat in den 1980er Jahren die katastrophale Idee, die Finanzierungslücke im Gesundheitssystem zu schließen, indem man Gebühren von den "KonsumentInnen" einhebt. Und an den Folgen dieses Zugangs sterben noch immer Frauen, in ganz Afrika und Südasien, wo die Armen unweigerlich lieber das Risiko tragen als Gebühren zu bezahlen, genauso wie Habibu.

Enorm viel Zeit und Millionen von Menschenleben gingen verloren, seit die Vision der Erklärung von Alma Ata formuliert wurde. Ein integriertes Gesundheitssystem, mit dem die MDGs erreicht werden und die Gesundheit von Müttern, Neugeborenen und Kindern weltweit verbessert werden könnte, ist aber nach wie vor realisierbar. Nicht von heute auf morgen - vor allem auch wegen des "Braindrains", der Abwanderung von Gesundheitspersonal aus den ländlichen Gebieten und sogar vom Süden in den Norden. Es fehlt derzeit in insgesamt 57 Ländern an 2,3 Millionen Fachkräften - an ÄrztInnen, KrankenpflegerInnen und Hebammen3. Letztlich ist es aber eine Frage des Geldes: Wenn wir die erforderlichen Beträge ausgeben, könnten wir das Problem rechtzeitig lösen, um die MDGs noch zu erreichen4.

2003 belief sich die internationale Hilfe für die Gesundheit von Müttern und Neugeborenen auf 663 Mio. US-Dollar. Damals wurde geschätzt, dass bis 2015 jährlich zusätzliche 6,1 Mrd. Dollar nötig wären, um das gewünschte Niveau der Versorgung zu erreichen5. Zwei Vergleichszahlen: Der wirtschaftliche Schaden - Produktivitätsverluste - durch Todesfälle von Müttern und Neugeborenen wurde auf 15 Mrd. Dollar jährlich geschätzt, während sich die weltweiten Militärausgaben bereits in eineinhalb Tagen auf 6 Milliarden summieren6.

Angesichts der weltweiten Rezession, wird es wohl heißen, sind diese Mittel nicht einfach aufzutreiben. Aber wie einfach war es, hunderte Milliarden Dollar bereitzustellen, um Banken zu retten, um das Finanzsystem vor ihren faulen Krediten zu schützen! Warum konnten wir in den letzten 20 Jahren nicht die viel geringeren Beträge auftreiben, um arme Länder zu retten, indem man in jene Gesundheitsdienste investiert, die sie so dringend benötigen? Warum konnten wir nicht schon vor langer Zeit die Mittel ausgeben, um junge Frauen und ihre Familien weltweit vor Tod und Behinderung zu schützen?


Sinnloser Tod: Habibu (links), gestorben im Wochenbett.

Dieser Beitrag begann mit der Geschichte von Habibu und wechselte dann zu Statistiken und zur Gesundheitspolitik über, um seine Hauptaussage zu begründen. Aber es ist nur allzu leicht, bei der Diskussion der weltweiten Situation zu vergessen, dass jede einzelne der 536.000 Mütter, die jedes Jahr während Schwangerschaft, Geburt oder Wochenbett sterben, ihre eigene Geschichte hat wie Habibu. Genau wie sie waren sie voller Hoffnungen für das neue Leben, das sie zur Welt bringen würden, bloß um sterben zu müssen, weil sie nicht jene Betreuung erhielten, auf die sie ein Recht hätten haben sollen - und die Mütter in den reichen Ländern als Standard voraussetzen.

1) The Lancet 2006: 368: 1535-41
2) Giving Girls Today and Tomorrow: Breaking the Cycle of Adolescent Pregnancy, UNFPA 2007 (mehrere Quellenangaben)
3) World Health Report 2006
4) Nähere Informationen dazu siehe die Publikationen des Weltkinderhilfswerks UNICEF "Progress for Children No 7", September 2008 sowie The State of the World's Children 2009 (www.unicef.org)
5)"A Countdown to 2015: tracking donor assistance to maternal, newborn and child health", T. Powell Jackson et. al., zitiert in The Lancet 2006: 368: 1535-41
6) Thoraya Ahmed Obaid, Direktorin des UN-Bevölkerungsfonds (UNFPA), Rede vor der UN-Generalversammlung, zitiert in: "UN Poverty Goals Face New Threats", Thalif Deen, Terra Viva UN Journal, 3. April 2008, Vol. 16, Nr. 57.

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